Cách chỉnh liều Heparin không phân đoạn

a. Cơ chế tác dụng

Heparin tiêu chuẩn (hay còn gọi là heparin tự nhiên, heparin không phân đoạn) là mucopolysaccharide tự nhiên có khối lượng phân tử lớn (5000 đến 30000 dalton).

Cơ chế tác dụng: Chủ yếu tác động vào con đường đông máu nội sinh thông qua phức hợp heparin – antithrombin III – thrombin. Qua đó, ức chế tác dụng của thrombin, tăng sự phân huỷ thrombin. Ngoài ra, còn bất hoạt được cả yếu tố Xa và IXa.

b. Chỉ định

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu trong giai đoạn cấp, bao gồm thuyên tắc động mạch phổi.

Nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, tắc động mạch ngoài não và một số trường hợp rối loạn đông máu.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch trong phẫu thuật, đối với các bệnh nhân nằm lâu ngày sau bệnh lý cấp tính (sau nhồi máu cơ tim, suy tim, sau đột quỵ não kèm theo liệt chi dưới, bệnh nhân suy thận nặng).

Dự phòng đông máu trong lọc máu ngoài thận hoặc các trường hợp lọc máu ngoài cơ thể.

c. Chống chỉ định và thận trọng

Tiền sử giảm tiểu cầu nặng khi sử dụng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp. Bệnh nhân có bệnh lý dễ chảy máu bẩm sinh.

Bệnh nhân có tổn thương ở cơ quan dễ chảy máu.

Bệnh nhân có tình trạng chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu liên quan đến rối loạn huyết động. Bệnh nhân bị chảy máu nội sọ.

Tăng huyết áp nặng khó kiểm soát.

d. Tác dụng không mong muốn

Chảy máu, tụ máu. Giảm tiểu cầu (HIT) Loãng xương.

e. Cách tính liều heparin truyền tĩnh mạch

Huyết khối tĩnh mạch chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi:

Điều trị: Liều bolus 80 UI/kg (tối đa 5000 UI), sau đó truyền 18 UI/kg/h. Chỉnh liều để aPTT (bệnh/chứng) đạt mục tiêu 1,5- 2,5, hoặc aPTT 50-75 giây theo dõi 4-6 giờ/lần.

Dự phòng: 5000UI tiêm dưới da mỗi 8-12 giờ hoặc 7500UI mỗi 12 giờ.

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên:

Bệnh nhân được PCI thì đầu: Liều bolus 70-100 UI/kg IV nếu không sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa.

Không được can thiệp tái tưới máu: Liều bolus 60UI/kg IV (liều tối đa 4000IU) sau đó truyền tĩnh mạch với liều 12 UI/kg (tối đa 1000 IU/h) cho 24-48h. Mục tiêu aPTT: 50-70s hoặc 1,5-2 lần theo dõi tại thời điểm 3, 6, 12 và 24h

Đau ngực không ổn định/ Nhồi máu cơ tim không có ST chênh:

Liều bolus 60-70 UI/kg IV (liều tối đa 5000UI) sau đó truyền tĩnh mạch với liều 12-15 UI/kg/h (liều tối đa 100 UI/h). Mục tiêu aPTT: 50-70s

Cách điều chỉnh liều:

Bảng 22.3: Cách điều chỉnh liều heparin truyền tĩnh mạch

f. Cách pha Heparin

Cách 1: Lấy 10.000 đơn vị Heparin không phân đoạn (UFH) + Natriclorua 0.9% đủ 50ml ( tương đương 2ml Heparin loại 5.000 đơn vị/ml).

Dung dịch sau pha sẽ có nồng độ Heparin là 200 đơn vị/ml.

Cách truyền Heparin

Liều bolus 80 UI/kg (tối đa 5000 UI), sau đó truyền 18 UI/kg/h.

Ví dụ: Bệnh nhân 50kg, Với cách pha như trên thì ta bolus (80×50) = 4.000 đơn vị ( tương đương với 20ml Heparin sau pha). Sau đó duy trì liều (18×50) = 900 đơn vị/h ( tương đương 900/200 = 4.5 ml/h)

Cách 2: Sử dụng App tính liều Heparin